Avantages des membres : Beneva

L’assurance collective protège contre les risques sur la personne (et non sur les biens). Son rôle principal est de protéger chaque membre et sa famille contre les conséquences financières possibles d’un événement imprévu comme une maladie, un accident ou un décès. Elle vient complémenter les programmes offerts par le gouvernement (ex. : assurance maladie, rente d’invalidité du Régime des rentes du Québec) qui sont limités et n’assurent pas une protection suffisante en cas de besoin.

Un régime d’assurance individuelle est un engagement pris directement entre une personne et une compagnie d’assurance. L’assurance collective, quant à elle, vise à assurer un groupe de personnes répondant à des conditions spécifiques, définies au contrat. Elle se distingue donc en ce sens qu’elle constitue un regroupement et le risque est partagé entre tous les individus qui font partie du groupe. Le contrat est signé entre le preneur (habituellement l’employeur, l’association ou le syndicat) et l’assureur. Les membres doivent adhérer au régime d’assurance (les « adhérents ») et sont bénéficiaires des prestations.

Voici un tableau qui compare les principales caractéristiques des assurances individuelle et collective :

Assurance collective

• Le contrat appartient à l’employeur, l’association, ou comme au SPGQ, au syndicat (le preneur du contrat).
• Le type de protections, le montant d’assurance et les modifications au régime sont déterminés entre le preneur du contrat et l’assureur.
• L’adhésion à l’assurance est généralement obligatoire (exemption possible sous conditions pour certaines protections).
• La prime (autrement dit, la cotisation ou le coût de l’assurance) est calculée selon les caractéristiques ou l’expérience de l’ensemble du groupe
• La prime est uniforme pour tous les membres assurés.
• Des preuves de bonne santé ne sont pas requises (sauf dans certaines situations spécifiques).
• Votre conjoint et vos enfants à charge peuvent être couverts sous la même assurance.
• L’assurance se termine avec la fin de l’emploi.

Assurance individuelle

• Le contrat appartient à l’individu qui souscrit à l’assurance.
• Il y a peu de flexibilité quant au choix des protections, au choix du montant d’assurance et aux modifications qu’on voudrait apporter durant le terme du contrat.
• L’assurance est volontaire, c’est-à-dire au choix de l’individu.
• La prime est calculée selon vos caractéristiques et votre expérience personnelles.
• La prime est différente pour chaque assuré.
• Des preuves de bonne santé sont fréquemment requises et peuvent influencer le type de protection, le montant d’assurance et la prime.
• En général, chaque membre de la famille doit s’assurer individuellement.
• La terminaison de l’assurance n’est pas liée à votre emploi.

La méthodologie de calcul des taux varie en fonction de la garantie et de divers facteurs spécifiques à cette garantie.

Toutefois, le concept est le même pour toutes les garanties, la prime correspond aux réclamations plus les frais.

• Réclamations : somme des réclamations de tous les participants au régime (les membres, leurs conjoint(e) et personnes à charge)
• Frais de la compagnie d’assurance : ils incluent, entre autres, les frais d’administration (ex. : pour répondre aux questions des membres, maintenir un système informatique à jour pour l’adhésion, permettre aux membres de soumettre leurs réclamations, gérer les modifications de protection, augmentations de salaire, calcul des primes, émission de contrat et brochures, etc.) et les frais d’adjudication (ex. : analyse et paiement des réclamations, etc.), ainsi que la taxe sur les primes. Ils peuvent être exprimés en pourcentage de la prime ou des réclamations ou encore être un montant fixe (ou une combinaison).

Pour les garanties d’assurance vie, invalidité et maladie redoutée, lorsque l’expérience de réclamation n’est pas entièrement crédible, plusieurs facteurs sont considérés, comme la démographie du groupe, le type d’industrie et d’emploi.

Vous trouverez toute l’information pertinente sur l’Espace client de Beneva ainsi que sur la page d’information dédiée aux membres du SPGQ.

L’Espace client de Beneva permet à la personne adhérente d’effectuer des réclamations en ligne, de déclarer un statut d’étudiant pour un enfant à charge et d’imprimer une carte de services de façon rapide, confidentielle et sécurisée.

Plusieurs documents peuvent aussi y être consultés (relevés électroniques des prestations, protections détenues, personnes à charge inscrites au dossier, documents contractuels, etc.).

L’Espace client est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Inscrivez-vous ou accédez à votre compte à www.beneva.ca/fr/espace-client

Au moment de votre embauche, votre employeur vous fournira un formulaire d’adhésion à l’assurance collective que vous devrez remplir et lui remettre.

Le formulaire d’adhésion est aussi disponible sur le site Internet de Beneva, sur la page d’information pour les membres du SPGQ.

Vous pouvez y accéder directement :
• Formulaire d’adhésion pour les travailleuses et travailleurs actifs
• Formulaire d’adhésion pour les retraités

Dans tous les cas, le formulaire rempli doit être acheminé à votre employeur.

Voici les protections incluses dans le régime d’assurance collective du SPGQ, pour les employés actifs :

Garanties à participation obligatoire :

• Assurance maladie : remboursement d’une partie des frais pour les médicaments, hospitalisation, soins de la vue, soins paramédicaux, équipement médical, assurance voyage, etc.
• Assurance invalidité (aussi appelée assurance traitement en cas d’invalidité) : pourcentage du revenu habituel payé lors d’une invalidité.

Garanties à participation facultative :

• Assurance vie : procure un montant d’argent prédéterminé lors du décès de l’assuré. Des assurances vie de base pour le membre et aussi pour la personne conjointe et les enfants à charge sont disponibles. Des montants additionnels sont disponibles pour le membre et la personne conjointe.
• Assurance décès et mutilation accidentels de l’adhérent : procure un montant d’argent si vous décédez ou êtes blessé lors d’un accident.
• Assurance maladies redoutées : procure un montant d’argent lorsqu’une ou un médecin procède à une intervention chirurgicale couverte par le régime ou qu’un diagnostic conforme aux descriptions pour une maladie grave couverte par le régime est posé par une ou un médecin pour la première fois. Des assurance maladies redoutées pour le membre et aussi pour la personne conjointe sont disponibles.

Pour les retraités, les protections disponibles sont l’assurance maladie (participation obligatoire jusqu’à 65 ans) et l’assurance vie (participation facultative).

Vous êtes obligés d’adhérer au régime d’assurance collective. Cependant, certaines protections sont facultatives :

• Assurance vie : facultative
• Assurance décès et mutilation accidentels (DMA) de l’adhérent : Facultative (requiert la participation au régime d’assurance vie de base de la personne adhérente)
• Assurance maladie : Obligatoire (exemption possible si vous êtes couvert auprès d’un autre contrat d’assurance collective comportant des protections similaires, notamment à travers celle de votre conjoint(e))
• Assurance maladies redoutées : Facultative (requiert la participation au régime d’assurance vie de base de la personne adhérente)
• Assurance invalidité : Obligatoire, sauf pour les retraités

Plusieurs raisons peuvent expliquer la différence de coût. Voici les deux principales explications :

L’expérience de réclamations du groupe : en assurance collective, le groupe paie une prime uniforme, déterminée à l’avance et chargée à l’ensemble des assurés, qui sert à financer les réclamations de tous. Plus les réclamations sont grandes, plus la prime sera élevée.

Le partage de coût : en assurance collective, l’employeur et l’employé se partagent le coût du régime. En moyenne, au Canada, les employeurs paient 50 % de la prime. Pour les employés de la fonction publique, la part payée par l’employeur est minuscule, soit moins de 2 %, ce qui explique en grande partie le coût élevé pour les employés. Le SPGQ fait depuis plusieurs années des représentations auprès de l’employeur pour que ce dernier augmente sa contribution.

Voici les raisons principales :

• La différence de tarification ne serait pas significative dans le temps
  1. En assurance collective, la prime correspond aux réclamations plus les frais.
  2. Lors d’un appel d’offres, les soumissionnaires seront tentés « d’investir’ dans les taux ». C’est-à-dire qu’afin d’être compétitifs, ils pourraient proposer des taux plus bas que ce que l’expérience dicte (donc, générer une perte pour l’assureur). Ils pourraient également garantir les taux ou un maximum d’augmentation des taux sur une ou quelques années après la mise en vigueur du contrat. Par contre, une fois que la garantie de taux est passée, les assureurs voudront récupérer l’argent perdu et demanderont des augmentations significatives. De plus, comme les taux ont été réduits sans tenir compte de l’expérience réelle du groupe, on peut s’attendre à des augmentations importantes afin de ramener les taux à leur juste valeur.

• Un appel d’offres coûte cher
  1. Un processus d’appel d’offres est très différent du magasinage d’une assurance voiture et habitation, c’est un processus complexe et long.
  2. Lors d’un appel d’offres, il faut, entre autres, rédiger un cahier de charges (qui inclut notamment l’historique du groupe, soit les réclamations, les taux, les modifications au régime), les objectifs de l’appel d’offres, la description du régime, un questionnaire pour permettre l’évaluation d’aspects quantitatifs et qualitatifs, etc. Il faut également préparer une grille d’évaluation, planifier une présentation de chacun des soumissionnaires, faire l’analyse et l’évaluation des soumissions, préparer les négociations, rédiger une recommandation, obtenir les approbations, etc.
  3. Outre le temps des personnes conseillères, il y a généralement des coûts pour l’embauche d’une firme d’actuaire-conseil et les frais d’autres intervenants (ex. : le conseil syndical).

• Changer peut s’avérer perturbateur pour les membres
  1. Cela peut sembler simple, mais le processus d’implantation d’un nouveau régime est complexe et long. Il faut communiquer le changement, faire de la formation aux gestionnaires et aux membres, s’assurer d’offrir un bon support durant la période de transition, préparer et transférer tous les dossiers, finaliser les états financiers avec l’ancien assureur, etc.
  2. Malgré ces efforts, il y aura toujours des situations à gérer (ex. : paiement d’une réclamation pour un traitement en cours lors de la date de mise en vigueur, délai de réclamation avec l’ancien assureur ou erreur dans le transfert de données).

• Le nombre d’assureurs potentiels est limité
  1. La convention collective actuelle de la fonction publique précise que l’assureur doit avoir son siège social au Québec, ce qui réduit significativement la liste des candidats.

• Aller trop souvent en appel d’offres freine les assureurs
  1. Des appels d’offres trop fréquents limitent la rentabilité pour les assureurs. De plus, c’est souvent un indicateur que le groupe a une mauvaise expérience et/ou n’est pas flexible et ouvert aux solutions pour mieux contrôler les coûts. Comme participer à un appel d’offres est coûteux pour l’assureur, il évalue chaque demande de façon judicieuse avant de le faire. Éventuellement, les assureurs pourraient refuser de participer à un appel d’offres.

La convention collective actuelle de la fonction publique précise que l’assureur choisi doit avoir son siège social au Québec. Une fausse croyance veut qu’un assureur hors Québec pourrait offrir des primes moins élevées. Or, Beneva est une mutuelle née du regroupement de deux entreprises mutualistes québécoises : La Capitale et SSQ. Choisir de travailler avec une mutuelle signifie choisir un partenaire axé d’abord et avant tout sur le client et non sur le profit des actionnaires

La convention collective actuelle de la fonction publique précise que l’assureur choisi doit avoir son siège social au Québec. De plus, le droit de conduire des activités au Québec et au Canada est réglementé. À notre connaissance, aucune compagnie étrangère n’offre des protections d’assurance collective pour des employées et employés du Canada et du Québec.

Le SPGQ est en train d’analyser cette possibilité, mais il y a des enjeux :

• L’ajustement de la tarification des autres statuts de protection (individuelle, monoparentale et familiale) et il pourrait y avoir un impact négatif sur le coût de ceux-ci. Pour introduire un taux couple, par exemple, il faudrait augmenter le taux familial, ce qui risque de ne pas plaire à tous.
• Le processus d’implantation (modification aux systèmes, communication des changements à venir, répondre aux questions des membres, réception du choix de chaque membre, ajustement de la prime, etc.).

Oui. Vous devez aviser l’assureur lorsque vos enfants à charge cessent d’être admissibles. Vous pouvez faire le changement directement dans votre Espace client, par téléphone ou en informant votre employeur lorsque la fin de l’assurance de l’enfant à charge amène un changement de votre statut de protection (ex. : de monoparental à individuel).

Non. Vous n’avez pas à aviser l’assureur lorsque vos enfants atteignent l’âge maximal de participation au régime d’assurance collective. Vous devez cependant informer votre employeur lorsque la fin de l’assurance de l’enfant à charge amène un changement de votre statut de protection (ex. : de monoparental à individuel).

Vous pouvez obtenir des produits de transformation d’assurance maladie et d’assurance vie pour votre enfant à charge à la condition d’en faire la demande à l’assureur à l’intérieur des délais suivants :

• Assurance vie: dans les 31 jours de la terminaison de l’assurance collective

Pour obtenir des renseignements et les documents nécessaires, communiquez avec le service à la clientèle de l’assureur au 1 800 463-4856.

• Assurance maladie: dans les 60 jours de la terminaison de l’assurance collective

Pour en en savoir plus, consultez la page Perspective assurance maladie et soins de santé ou composez le 1 844 580-7642. 

Assurance maladie : vous pouvez vous prévaloir du droit d’exemption. Vous devez remplir le formulaire « adhésion et modification » et le remettre à votre employeur avec une attestation que vous, votre conjointe ou conjoint et vos enfants à charge étiez assurés en vertu d’un contrat d’assurance collective comportant des protections similaires. Puisque l’assurance maladie est obligatoire, vous devrez participer au régime si la protection en vertu de l’autre contrat se termine.

Assurance traitement en cas d’invalidité prolongée : l’assurance est obligatoire. Certaines situations très spécifiques décrites au contrat et sur le formulaire Renonciation à la garantie d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée permettent de renoncer à la protection d’invalidité. Le formulaire rempli doit être remis à votre employeur.

La participation aux régimes d’assurance vie, décès et mutilation accidentels et maladies redoutées est facultative. Toutefois, si vous refusez ou cessez de participer, des preuves d’assurabilité seront requises si vous souhaitez participer plus tard.

Vous pouvez participer à nouveau à l’assurance maladie en établissant, à la satisfaction de l’assureur :

1. Qu’antérieurement vous étiez assuré comme personne conjointe ou enfant à charge en vertu d’un autre contrat d’assurance collective comportant des protections similaires;
2. Qu’il est devenu impossible de continuer à être assuré comme personne conjointe ou enfant à charge;

Vous devez présenter votre demande avant l’expiration d’un délai de 30 jours suivant la fin de votre autre assurance collective.

Vous devez faire un choix parmi les trois options du régime modulaire d’assurance maladie en remplissant le formulaire « adhésion et modification ». Le formulaire rempli doit être remis à votre employeur.

Vous devez maintenir votre choix pour une période minimale de 36 mois.

Toutefois, certaines situations spécifiques vous permettent de changer de régime avant la fin des 36 mois, en autant que la demande soit présentée par écrit dans les 31 jours d’un des événements suivants :

• début d’admissibilité pour une personne conjointe qui adhère au présent régime;
• naissance ou adoption d’un premier enfant qui adhère au présent régime;
• fin de l’exemption de la personne conjointe ou des enfants à charge;
• divorce, séparation;
• décès de la personne conjointe;
• terminaison de l’admissibilité du dernier enfant à charge.

Les seuls changements à la hausse possibles sont le passage du régime de base au régime intermédiaire ou du régime intermédiaire au régime enrichi.

En ce qui concerne les changements à la baisse, les seuls possibles sont le passage du régime enrichi au régime intermédiaire ou du régime intermédiaire au régime de base.

Notez qu’une nouvelle période obligatoire de maintien de protection de 36 mois débute lors d’un changement de régime. Toutefois, lors d’un changement de statut de protection (individuelle, monoparentale ou familiale) dans le même régime, la période obligatoire de maintien de protection de 36 mois déjà en cours se poursuit.

Pour toute demande de changement, vous devez remplir le formulaire « adhésion et modification ». Le formulaire rempli doit être remis à votre employeur.

La garantie d’assurance voyage est incluse dans la protection d’assurance maladie et n’est pas optionnelle. Son caractère obligatoire est standard en assurance collective.

L’inscription au régime public d’assurance médicaments se fait automatiquement à 65 ans et aucune démarche n’est nécessaire. Cependant, lorsqu’une personne choisit de demeurer inscrite au régime public, ce choix est irrévocable. Il devient alors impossible d’être assuré dans le régime d’assurance collective du SPGQ pour les médicaments couverts par le régime public.

Les médicaments ne figurant pas sur la liste de la RAMQ et qui sont disponibles uniquement sur prescription d’un professionnel de la santé demeurent couverts dans le régime collectif.

L’assurance maladie complémentaire (assurance voyage, professionnels de la santé et autres soins) est également maintenue.

Trois mois avant le 65^e anniversaire de naissance de la personne adhérente, l’assureur communique par écrit avec elle pour connaître son choix quant au maintien ou non de la couverture des médicaments du régime public d’assurance médicaments dans le régime d’assurance collective. La personne adhérente doit signifier son choix en retournant à l’assureur le formulaire joint à la lettre. Les personnes qui ne donnent pas suite à cette lettre dans les 30 jours de sa réception sont considérées comme étant inscrites au régime public pour les médicaments couverts par ce régime.

L’assureur informe l’employeur du choix de la personne adhérente afin que les prélèvements de primes soient correctement effectués sur la paie.

En assurance collective, la prime payée correspond aux réclamations plus les frais.

Ainsi, toute modification au régime influence le coût de l’assurance. Des protections plus généreuses entraîneraient automatiquement une prime plus élevée.

Chaque année, le SPGQ revoit la tarification de l’assurance collective et évalue les modifications possibles au régime. Cela entraîne des choix déchirants, car il faut trouver un équilibre entre la générosité du régime et l’augmentation de prime. Non seulement il faut considérer les besoins des membres, mais il faut aussi penser à mettre à jour les garanties afin de refléter l’évolution des conditions du marché ainsi que tenir compte des nouveautés médicales, des nouveaux services et des nouvelles technologies à ajouter afin de bien protéger les membres.

Le SPGQ est conscient que le régime n’est pas des plus généreux et prend note des besoins et des attentes des membres. Des sondages sont aussi réalisés de temps à autre.

Les changements visent à plaire au plus grand nombre possible tout en maintenant une prime abordable.

Les assureurs maintiennent une liste d’associations et d’établissements de professionnels admissibles pour l’assurance collective. Certaines associations ou établissements sont retirés de la liste lorsqu’ils ne répondent plus aux critères et aux normes de qualité pour que leurs services soient reconnus.

La liste des fournisseurs non admissibles est disponible dans la section « assurance collective » de votre Espace client, sous l’onglet « documents ».

Le SPGQ vous demande de consulter régulièrement les listes pour vous assurer que les fournisseurs avec lesquels vous vous apprêtez à transiger, ou avec qui vous transigez actuellement, sont admissibles.

Les taux de primes figurent dans le Sommaire des protections que votre employeur rend disponible chaque année.

Les sommaires des protections pour les personnes employées et les personnes retraitées peuvent également être consultés sur la page d’information dédiée aux membres du SPGQ ainsi que sur l’Espace client.

La franchise annuelle correspond au montant que vous devez débourser avant d’obtenir tout remboursement de la part de l’assureur. La franchise s’applique pour l’année civile au cours de laquelle les frais sont encourus (le moment où la personne assurée reçoit le service). Le calcul recommence chaque 1^er janvier.

Ainsi, même si vous payez une franchise pour une seule réclamation effectuée en décembre par exemple, la pleine franchise s’appliquera à nouveau à compter du 1^er janvier de l’année suivante, puisqu’il s’agit d’une nouvelle année civile.

La franchise s’applique sur l’ensemble des frais admissibles pour le certificat (frais encourus par personne adhérente, la personne conjointe et les enfants à charge).

Voici un exemple.

Mise en situation #1

Madame Tremblay a choisi le régime intermédiaire avec un statut de protection familial.

Ce choix prévoit une franchise de 100 $ sur les fournitures et les services professionnels.

• Madame Tremblay reçoit des soins d’acupuncture le 7 janvier 2020. Le coût des soins est de 80 $.
• Le conjoint de madame Tremblay fait l’achat d’un appareil auditif le 13 janvier 2020. Le coût de l’appareil est de 1 200 $.

Madame Tremblay transmet ces deux réclamations à l’assureur le 28 janvier 2020.

Application de la franchise

Acupuncture

• Montant réclamé : 80 $
• Montant admissible par traitement prévu au contrat : 50 $

Pourcentage de remboursement prévu au contrat (coassurance), soit 65 % des premiers 3 350 $ admissibles par certificat et 100 % de l’excédent : 50 $ x 65 % = 32,50 $

• Montant admissible sur lequel la franchise de 100 $ est appliquée : 32,50 $
• Montant remboursable en acupuncture : 0 $
• Franchise restante (2020) applicable sur la prochaine réclamation : 67,50 $

Appareil auditif

• Montant réclamé : 1 200 $
• Montant admissible prévu au contrat : 1 100 $ pour 48 mois consécutifs

Pourcentage de remboursement prévu au contrat (coassurance) : 65 % des premiers 3 350 $ admissibles par certificat et 100 % de l’excédent = 1 100 $ x 65 % = 715 $

• Montant admissible sur lequel la franchise restante de 67,50 $ est appliquée : 715 $
• Montant remboursable pour l’appareil auditif : 715 $ – 67, 50 $ = 647,50 $
• Franchise restante applicable sur la prochaine réclamation en 2020 : 0 $

C’est vous qui en avez l’ultime responsabilité.

Vous devez faire parvenir à l’assureur, avant la fin du 4^e mois de la date du début de votre invalidité le formulaire « demande de prestations ». Vous devez également fournir toutes les pièces justificatives requises par l’assureur relativement à l’accident ou à la maladie ayant causé votre invalidité avant l’expiration d’un délai de 12 mois suivant la date de début de votre invalidité. L’assureur pourrait par la suite demander des informations additionnelles pour documenter votre dossier.

Dans le cas d’une invalidité qui vous donne droit aux prestations d’assurance traitement (ou une indemnité de remplacement du revenu de la Société d’assurance automobile du Québec ou de la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail), l’exonération des primes s’applique, c’est-à-dire que l’assurance est maintenue en vigueur, mais vous n’avez pas à payer les primes.

L’assurance collective est maintenue (jusqu’à 65 ans au maximum) tant que vous êtes invalide et que vous êtes admissible aux prestations d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée de l’assureur, selon les modalités prévues à l’article au contrat d’assurance collective.

Oui, l’assureur peut vous obliger à présenter une demande à Retraite Québec. Vos prestations d’assurance invalidité payées par l’assureur seront alors réduites d’un montant équivalent à la prestation d’invalidité reçue par Retraite Québec. Autrement dit, vous continuerez de recevoir le même montant total, mais il proviendra de deux sources différentes.

Oui, l’assureur peut vous obliger à présenter une demande de rente, d’indemnité, d’avantages ou de prestations aux organismes mentionnés dans la section « coordination des prestations » de l’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée du contrat. Le contrat d’assurance est disponible dans l’Espace client, dans la section « documents », « documents utiles ».

Si vous êtes en phase terminale et que votre espérance de vie est d’au plus 12 mois, vous pouvez obtenir le paiement anticipé d’une prestation d’assurance vie en présentant une demande écrite à l’assureur, accompagnée des preuves médicales appropriées et de l’acceptation écrite du bénéficiaire si celui-ci est désigné irrévocable. Les montants versés sont limités à 50 % du montant d’assurance vie (base et additionnelle) de la personne adhérente ou de la personne conjointe, sans excéder 50 000 $.

L’ensemble des protections est maintenu en autant que la prime est payée à l’assureur.

Il n’y a aucun formulaire à remplir.

Dans le cas d’un congé sans traitement de plus de 30 jours, vous devez choisir entre deux options.

• Option 1 : Maintenir l’ensemble des protections en vigueur.
• Option 2 : Maintenir seulement la protection d’assurance maladie.

Pour confirmer votre choix, vous devez remplir le formulaire « adhésion/modification » et le remettre à votre employeur avant le début de l’absence ou au plus tard 30 jours après le début de ladite absence.

L’assureur vous fera parvenir une facture selon l’option choisie. S’il ne reçoit pas l’information, alors il enverra une facture pour le maintien de l’ensemble des protections.

Attention! L’option 2 s’appliquera par défaut si vous ne payez pas le montant requis pour maintenir vos protections en vigueur dans les 30 jours suivant la réception de la facture.

Prenez garde! L’option 2 n’inclut pas l’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée. La décision de ne pas maintenir cette protection vous revient. Par contre, si une invalidité survient durant votre congé, vous ne serez pas couvert. En cas de doute, le SPGQ vous conseille de conserver toutes vos protections (Option 1).

Pendant les périodes de travail, les protections d’assurance et les primes afférentes sont établies sur la base du traitement que vous auriez reçu, n’eût été votre participation au régime de congé à traitement différé.

Pendant les périodes de congé, deux options s’offrent à vous et vous devez confirmer votre choix à votre employeur au plus tard 30 jours après le début de la période de congé.

• Option 1 :  Maintenir en vigueur l’ensemble de vos protections. Les protections d’assurance et les primes afférentes sont alors établies sur la base du traitement que vous auriez reçu, n’eût été votre participation au régime de congé à traitement différé.

• Option 2 :  Maintenir en vigueur uniquement votre protection d’assurance maladie pour la durée de la période de congé. Les autres protections seront remises en vigueur automatiquement lors du retour effectif au travail avec traitement.

Quelle que soit l’option choisie, les primes continuent d’être versées à l’assureur par votre employeur.

Attention! L’option 1 s’appliquera par défaut si vous ne confirmez pas votre choix.

Prenez garde! L’option 2 n’inclut pas l’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée. La décision de ne pas maintenir cette protection vous revient. Par contre, si une invalidité survient durant votre congé, vous ne serez pas couvert. En cas de doute, le SPGQ vous conseille de conserver toutes vos protections (Option 1).

L’inscription au régime public d’assurance médicaments se fait automatiquement à 65 ans et aucune démarche n’est nécessaire. Cependant, lorsqu’une personne choisit de demeurer inscrite au régime public, ce choix est irrévocable. Il devient alors impossible d’être assuré dans le régime d’assurance collective du SPGQ pour les médicaments couverts par le régime public.

L’assurance maladie complémentaire (assurance voyage, professionnels de la santé et autres soins) peut être maintenue.

Les médicaments ne figurant pas sur la liste de la RAMQ et qui sont disponibles uniquement sur prescription d’un professionnel de la santé demeurent alors couverts dans le régime collectif.

Trois mois avant le 65^e anniversaire de naissance de la personne retraitée, l’assureur communique par écrit avec elle pour connaître son choix de protection à compter de 65 ans. La personne retraitée doit signifier son choix en retournant à l’assureur le formulaire joint à la lettre. Trois choix s’offrent à elle.

• Choix 1 :  Demeurer inscrite au régime public d’assurance médicaments de la RAMQ et conserver les soins complémentaires d’assurance maladie (ex. : assurance voyage, professionnels de la santé et autres soins) avec l’assureur.

Attention! L’inscription à la RAMQ est un choix irrévocable.

Il s’agit de l’option la plus populaire auprès des membres du SPGQ qui désirent conserver une protection d’assurance maladie à partir de 65 ans. Elle permet à la personne assurée de continuer d’être couverte sous la protection d’assurance maladie du SPGQ, sauf pour les médicaments qui sont alors remboursés par le régime public.

• Choix 2 :  Demeurer inscrite au régime public d’assurance médicaments de la RAMQ et cesser complètement de participer au régime complémentaire d’assurance maladie de l’assureur qui inclut l’assurance voyage, les professionnels de la santé et autres soins.

Il n’est plus obligatoire d’adhérer au régime d’assurance collective du SPGQ à compter de l’âge de 65 ans.

Attention! L’inscription à la RAMQ est un choix irrévocable.

• Choix 3 : Conserver la couverture complète d’assurance maladie (tous les médicaments, assurance voyage, professionnels de la santé et autres soins)

Il est possible de conserver toutes les protections (incluant les médicaments du régime public) auprès de l’assureur. Une surprime est alors exigée. Compte tenu de son coût très élevé, il n’y a pas d’avantages à adhérer à cette option. Les personnes qui choisissent malgré tout de conserver la couverture complète dans le régime collectif doivent retourner à l’assureur le formulaire qui leur a été acheminé. Elles doivent également aviser la RAMQ afin de se désengager du régime public.

Les personnes qui ne donnent pas suite à la lettre de l’assureur dans les 30 jours de sa réception sont considérées comme étant inscrites au régime public pour les médicaments couverts par ce régime et la protection complémentaire est maintenue.

Le SPGQ offre une assurance collective à ses membres retraités depuis plusieurs années. Le coût de cette assurance pour les personnes de moins de 65 ans est plus élevé que la prime payée par les personnes employées. Cela s’explique par le fait que, dans un groupe de personnes retraitées, la consommation de médicaments et de soins de santé est généralement plus élevée et que le nombre de personnes assurées est moindre, puisqu’elles peuvent quitter le régime à compter de 65 ans. Et comme la prime est basée sur le montant de réclamations plus les frais d’administration, la facture globale est partagée par un moins grand nombre de personnes.

Cependant, la poursuite de la participation à cette assurance collective après 65 ans est beaucoup plus abordable qu’une assurance individuelle et permet de conserver des protections qui, autrement, deviennent de plus en plus compliquées à acquérir en vieillissant (ex. : assurance voyage). En effet, peu importe l’âge de la personne adhérente, la tarification est la même pour tous. Par ailleurs, les primes pour une assurance individuelle sont calculées en fonction de l’âge de la personne adhérente et augmentent rapidement au fil des années. De plus, des preuves de bonne santé sont généralement demandées lors de la souscription à une assurance individuelle.

L’admissibilité au régime public d’assurance-médicaments au Québec est compliquée.

Premièrement, toute personne établie au Québec doit être couverte par un régime d’assurance-médicaments.

Depuis 1997, l’employeur ou l’association ou le syndicat qui offre un régime d’assurance collective comprenant des garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité doit minimalement proposer la couverture de base requise prévue au régime général d’assurance médicaments. De plus, la participation à un régime d’assurance médicaments privé, lorsque disponible, est obligatoire pour toutes les personnes de moins de 65 ans (ainsi que leur conjoint et personne à charge). Ce n’est qu’à partir de 65 ans que le membre doit faire un choix : s’inscrire au public, garder sa couverture au privé (si elle offre au moins la couverture de base) ou s’inscrire au public pour la couverture de base et au privé pour une couverture complémentaire.

Les personnes qui peuvent s’inscrire au régime public avant 65 ans n’ont pas accès à des garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité au privé, possèdent une assurance individuelle ou le preneur de leur assurance n’est pas un organisme visé au sens de l’article 15.1 de la Loi sur l’assurance médicaments.